病案论坛

走近脊柱融合术

发布日期:2019-11-27

  

  

  我们都知道脊柱是人体的中轴骨骼,有负重、减震、运动和保护神经等功能。当导致脊柱稳定性丧失的疾患发生时,在保守治疗无效的情况下,就需要采取脊柱融合术进行手术治疗,严重者必须进行脊柱稳定性重建。脊椎融合术的适应症包括严重的脊柱退行性病变,还包括由于创伤、炎症、肿瘤等原因造成的脊柱正常结构破坏,需要重建脊柱结构的情况,需配合内固定。

  本文将介绍脊柱融合术ICD-9-CM-3中的相关编码知识

  脊柱融合手术定义、方法及入路方式

  ▲▲▲

  >>>> 

  定义

  以脊椎病损区为中心、上下位的正常脊椎之间为手术区间做植骨术,使多个脊柱节段发生骨性融合,形成一个力学整体,从而达到治疗脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定性及保护脊髓神经等目的。[1]简单来说就是将两个或两个以上椎体连接或融合在一起,使之不能活动,称为脊柱融合。

  >>>> 

  常见方法

  1)椎间融合法:就是在椎骨间应用融合器(cage)和移植骨一起植入。

  2)关节表面融合法:在脊柱关节表面使用钛网、钢板、椎弓根钉等材料进行固定,同时还伴有脊柱关节间植骨。

  因此,脊柱关节手术中:

  ·      使用融合器的肯定是融合术;

  ·      有骨移植,有内固定,也是融合术;

  ·      还有一些少见的没有骨移植,只有内固定的关节表面融合术(比如脊柱恶性肿瘤,脊柱感染等疾患)。随着3D打印人工椎体和融合器的应用,这种情况,会越来越少。

  >>>> 

  手术入路方式

        分为经口入路、前入路(前外侧入路)和后入路(后外侧入路)。可以通过手术时首先接触脊柱的解剖部位来判断。

 

走近脊柱融合术

  ·      前入路——先接触椎间盘,椎体

  ·      后入路——先接触椎弓,棘突,横突,椎板

  ICD-9脊柱融合术的编码

  ▲▲▲

  ICD-9-CM-3第二部分,索引中查找,主导词是融合术,然后找关键词---脊椎的(伴或不伴移植)(伴或不伴内固定)(伴或不伴辅助装置)---分类到81.0---回到第一部分。

  81.0-细目的分类轴心是解剖部位手术入路方式,根据二者的不同情况,81.0-可分为9个细目,详情见工具书。

   2个包括编码

  虽然骨移植术内固定都有相应的分类编码,但是,有了脊柱融合(81.0),它们都不可以再出现。

   3个另编码

  (1)84.51  脊柱椎体融合装置的置入

      包括置入:(碳纤维聚合物制成品,陶瓷,金属,塑胶或钛合金)的护架、椎体融合护架、合成护架或隔片、螺纹骨钉

      另编码:脊柱融合(81.00-81.08)或脊柱再融合(81.30-81.39

      最常使用的材料是:碳纤维和钛合金脊椎融合装置。

  ·      如果只使用椎间融合法植入融合器,只编融合器的材料,编码84.51

  ·      如果只使用关节表面融合法,根据内固定的材料,编码84.51

  ·      如果两种方法联合使用,需要284.51,根据融合器的材料和内固定的材料,需要编码284.51,以此体现2种融合方法。

  (2)84.52  重组骨形态形成蛋白的置入

      经胶原蛋白海绵,珊瑚,陶瓷和其他载体的重组骨形态形成蛋白的置入。

  另编码:所执行的主要操作:

  骨折修补术(79.00-79.99

  脊柱融合(81.00-81.08

  脊柱再融合(81.30-81.39

  *重组骨形态形成蛋白(BMP),是一种能够诱导动物或人体间充质细胞分化为骨、软骨、韧带、肌腱和神经组织,与胚胎骨骼形成有关的蛋白质。手术时需要和移植骨混合植入。

  (3)81.62-81.64  患者融合椎骨的总数

  ·      81.62   2-3块椎体融合或再融合

  ·      81.63   4-8块椎体融合或再融合

  ·      81.64   9块或更多的椎体融合或再融合

      假如患者做了腰1-3的融合,融合椎骨的总数是3块。假如患者做了腰1-3的椎间融合,同时腰2-3-4-5的关节表面融合,融合椎骨的总数是5块,而不是简单的3+4=7块。

   1个不包括编码

  脊柱假关节矫正术或脊柱再融合(81.30-81.39,它是指患者因为某些病因,在先前已经做过脊柱融合的部位,再次做融合术。如果未在先前已经做过脊柱融合部位做融合,则算是首次融合,分类到:脊柱融合(81.0-)

  实际案例讲析

  ▲▲▲

走近脊柱融合术

  案例讲析

  首先来判断手术入路,根据(骨膜下剥离L2-5双侧椎旁肌,暴露双侧L25椎板及关节突)这句话,它最先接触脊柱解剖部位是椎板及关节突,所以手术入路是后入路。

  后面的(于L2-5双侧椎弓钻孔,插入克氏针,透视证实位置满意,拧入椎弓根螺钉)这句话说明了,在腰25使用了椎弓根螺钉固定。

  再后面几句话(切除腰2棘突椎板的下半部及腰5的上半部棘突椎板,做腰3,腰4全椎板切除,切除双侧腰25关节突的内侧板)(松解硬膜外及神经根之粘连带)(从双侧将L34L45间盘切除,安放纵向连接杆,做滑脱复位),这些是减压,松解,腰椎滑脱复位手术。

  下面(以碎骨填充211号椎间融合器备用。将适量碎骨植入L34L45椎体间,压实后各置入1枚椎间融合器)(于L23双侧后外侧植骨)这2段话,我们得知,手术在腰35应用了椎间融合器,在腰23双侧后外侧做用了关节表面融合,所用移植骨都是手术切下的自体碎骨。

  再看最后一行话(术中所用内固定器械为XX公司多轴向椎弓根螺钉系统(钛合金材料)及CagePEEK材料)),明确了融合装置的材料。

      因此,最后手术编码是:

  

  后入路腰椎融合术

  81.08

  碳纤维脊柱融合物植入

  84.51

  (腰35

  钛合金脊柱融合物植入

  84.51

  (腰23

  4-8块椎骨融合

  81.63

  (腰25,共4块椎骨)

  腰椎间盘切除伴椎板切除术

  80.51

  神经根管松解术

  04.49

  因为是同一切口,同一解剖入路的手术,不管用了几种融合方式,都算是一个融合手术,只用1套融合术编码。

   关键点总结

  第一步,看是不是脊柱的融合术,是椎间融合法,还是关节表面融合法

  第二步,确定手术入路方式和融合术的解剖部位,注意是几个手术切口,几个解剖入路。

  第三步,认清融合装置的材质(碳纤维,钛合金),同时找有没有重组骨形态形成蛋白的植入,默认是没有,则不用体现,如果有,则使用编码84.52重组骨形态形成蛋白的置入来体现。

  第四步,细算融合的椎骨总数。

  最后,如果手术同时有取骨术,椎间盘,椎板,椎管等相关手术,则给予相应的分类编码。

  参考文献:[1]吕陟,杨伟伟.脊柱融合术与ICD-9-CM-3编码的探讨[C]. 中国医院协会病案管理专业委员会第24届学术会议论文集.